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誰才是內試管嬰兒后遺癥報告分泌疾病的真正“元兇”?

來源:http://www.che61.cn 2019-04-06 09:29:56   

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  面對患有多種內分泌疾病的患者該如何診斷? Neurology雜志5月8日報道的病例給我們展示了很好的臨床推理過程。本文進行了整理,希望能對大家的臨床工作有所裨益。

  病史和查體

  患者為65歲男性,汽車經銷商,因“垂體腫塊”轉診入院。轉診前2年,???????????????患者出現多尿、多飲,鍛煉時耐力下降、疲勞,體毛脫落和勃起功能障礙。

  內分泌科檢查顯示低促性腺素性功能減退癥、腎上腺皮質功能減退以及中樞性尿崩癥,為此患者接受睪酮、氫化可的松和去氨加壓素治療,癥狀得到適當控制。無頭痛、視力下降和神經缺陷癥狀。腦垂體MRI檢查顯示垂體增大及垂體柄增強。

  圖1 患者頭顱MRI檢查結果。A為T1加權影像,B為T1加權增強影像

  既往闌尾炎病史,既往體健至發病前6年。6年前,患者出現前列腺炎并自愈。1年后,出現胰腺炎并繼發內分泌和外分泌功能不全??紤]為酗酒所致,診斷為酒精性胰腺炎,為此接受胰酶替代療法和口服抗糖尿病藥物治療。4年前,患者出現唾液腺腫大并自愈。包括視野檢查在內的神經系統檢查未發現異常。

  思考:1. 最可能的診斷是什么?鑒別診斷有哪些?

  診斷和鑒別診斷

  頭顱MRI顯示垂體增大以及垂體柄明顯增強。在鑒別診斷之前,最需要考慮的是患者既往及當前臨床表現是一元論還是多元論。該患者堅持否認過量飲酒,因此酒精性胰腺炎作為獨立疾病的可能性降低,提示應將胰腺炎視為某個疾病的其中一個癥狀。綜合胰腺、唾液腺、前列腺和腦垂體的臨床表現以及伴隨自發改善的慢性進展性過程,最可能的診斷是IgG4相關疾病。

  基于垂體功能障礙和MRI上的異常表現需要鑒別的有原發性淋巴細胞性垂體炎和結節病??筂a2抗體相關性腦炎、結核、朗格漢斯細胞組織細胞增多癥、淋巴瘤和轉移性癌癥的可能性較小,因為該患者的病程呈慢性病程并且沒有出現神經系統相關癥狀。

  Erdheim-Chester病是一種非常罕見的細胞來源不明的非朗格罕組織細胞增多癥;該病好發于中老年人,平均發病年齡在54歲,無性別差異;該病累及范圍廣泛,長骨受累最常見,因此骨痛是最常見的癥狀。Erdheim-Chester病具有慢性病程,也可能引起慢性垂體功能障礙,但該患者沒有因骨骼受累引起的疼痛,因此可能性不大。

  影像學表現不像是典型的顱咽管瘤或垂體大腺瘤,因為二者在T1相上常表現為囊腫、壞死或出血。

  思考:2. 需要哪些進一步檢查?

  進一步檢查對于IgG4-RD的診斷,應始終嘗試通過組織病理學證實。但也有例外,比如I型自身免疫性胰腺炎,基于臨床表現和影像表現即可確診;垂體的表現也是如此。IgG4-RD常常對治療反應良好,這使得垂體活檢較少選擇。

  IgG4相關性垂體炎的替代診斷標準已有報道,該標準可以診斷MRI上垂體或垂體柄異常的患者,伴:其他部位活檢證實為IgG4-RD或血清IgG4水平升高和對糖皮質激素反應良好。另外,也可以對腦脊液進行IgG4水平檢測。但應強調的是IgG4水平的增加對IgG4-RD既不特異也不敏感。

  為了探討該患者最可能的鑒別診斷,第一步應完成肺部影像和實驗室檢查。如為結節病,肺部影像可能會顯示淋巴結受累和血管緊張素轉換酶或溶菌酶暖宮孕子丸助排卵嗎水平升高,盡管這些結果既不敏感也不特異并且可能需要進行組織病理學檢查來確診。原發性淋巴細胞性垂體炎的確診也需要組織病理學檢查支持。

  該患者血清IgG4水平高于正常上限10倍,肺部影像、血管緊張素轉換酶和溶菌酶水平均正常。綜合以上檢查結果,該患者沒有進行腦脊液檢查和活檢,最后診斷為IgG4-RD。

  IgG4-RD是一種慢性自身免疫性疾病,男性患病率更高,平均年齡為67歲。許多不同的器官表現可以單獨或同時出現,因此診斷起來比較困難。IgG4-RD的神經系統表現并不常見,包括硬腦膜炎,實質內、腦膜、眼眶、或靜脈竇炎性性腫塊以及可能的神經病變和垂體炎。

  IgG4相關性垂體炎比較罕見,最近才有報道。在一項回顧性研究中,大約40%先前診斷為原發性淋巴細胞性垂體炎的病例在重新活檢后顯示為IgG4-RD,提示這一疾病越來越得到佐助讓小櫻代孕 重視。

  IgG4-RD的病因尚不清楚,認為為免疫反應異常所致。環境或職業性毒素可能是這種免疫反應的觸發因素之一。在一個IgG4-RD患者隊列中暴露于可能的職業毒素的藍領工人的比例較高。該患者除了擔任汽車推銷員外,還擔任汽車修理工。

  思考:3. 該如何管理該患者?

  患者的管理目前只有1項臨床隨機對照試驗報道了IgG4-RD患者的治療。大多數患者對糖皮質激素反應良好,因此糖皮質激素為一線治療手段。如前所述,對糖皮質激素反應良好是IgG4相關性垂體炎的診斷標準之一。但非IgG4-RD特異性,結節病也可能表現出對糖皮質激素反應良好。

  盡管并非所有的IgG4-RD都對糖皮質激素反應良好,但當患者對糖皮質激素無反應時應該重新考慮診斷。對于該患者,當糖皮質激素無效時應考慮垂體活檢因為這可能會提示另一種診斷,如對糖皮質激素無反應的Erdheim-Chester??;或者進一步確診為IgG4-RD并為進行二線治療提供依據。

  目前尚無關于治療劑量及加藥速度的報道,有人建議潑尼松龍開始劑量為0.6-1 mg/kg /d。二線免疫抑制劑如硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤等在IgG4-RD中尚未有研究報道。當糖皮質激素單藥治療無法充分控制疾病或糖皮質激素不能逐漸減量時,可考慮使用這些藥物。另外,B淋巴細胞耗竭劑利妥昔單抗已有報道。

  該患者接受潑尼松治療,初始劑量為20 mg。治療后血清IgG4水平有所下降但未達到正常水平。

  

  圖2 吃少腹逐瘀顆粒助孕嗎基線和治療后的血清免疫球蛋白G4水平

  IgG4水平在治療后通常不會正?;?,并且在復發的情況下可能不會增加,因此只能作為一種輔助性監測手段。由于可能需要長期治療,該患者加用了硫唑嘌呤。但由于過敏反應,硫唑嘌呤被霉酚酸酯替代。治療1年后,患者病情穩定,MRI病灶得到改善,表現為增強減弱。

  

  圖3 治療1年后頭顱MRI T1加權增強影像

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